Il bambino con problemi respiratori: un approccio multidisciplinare

Secondo le statistiche riportate dall'Associazione Italiana per la prevenzione della Respirazione Orale (AIPRO) un bambino su tre respira male, spesso con la bocca invece che con il naso, ed il fenomeno è in aumento negli ultimi anni. Quando le vie aeree superiori sono ostruite a causa di un setto nasale deviato, di adenoidi o tonsille ingrossate o di una mucosa respiratoria inspessita a seguito di riniti allergiche o rinofaringiti ripetute, il bambino è costretto a respirare con la bocca.

Anche se la causa ostruttiva viene rimossa, tavolta può permanere l'abitudine ad usare preferenzialmente la via orale per la respirazione.

Il bambino che non riesce è respirare con il naso, di giorno passa buona parte del tempo stando a bocca aperta senza accorgersene, e di notte tende a russare durante il sonno. Il piccolo paziente va incontro ad una sindrome da disadattamento di tipo psico-neuro-endocrino-immunitario, i cui effetti lo inducono a modificare la forma e le funzioni del suo corpo per poter convivere con essa. Questi bambini si ammalano frequentemente, trascorrendo i mesi invernali o la maggior parte dell'anno in compagnia dei raffreddori continui, riniti, otiti, tonsilliti, adenoiditi, asma, allergie, intolleranze alimentari; a volte soffrono di mal d'auto, stitichezza o coliti; a scuola hanno difficoltà di apprendimento, di memorizzazione o calo dell'attenzione; possono essere più o meno francamente iperattivi o al contrario tendere quasi alla depressione.

In ambito ortodontico, più precisamente, la disfunzione respiratoria è in grado di influenzare il tipo di crescita e lo sviluppo del cranio, conferendo al paziente una tipica facies adenoidea ed alterandone l'occlusione. Per respirare con la bocca, infatti, è necessario abbassare la mandibola e la lingua ed estendere la testa all'indietro. La postura bassa della lingua fa mancare la sua pressione centrifuga sul palato e la sua azione di modellamento sul mascellare superiore, mentre fa prelevare l'azione centripeta delle guance.

Il risultato è uno squilibrio pressorio che porta ad un deficit di sviluppo del mascellare e del terzo medio del viso con consegente palato stretto e profondo e contrazione dell'arcata mascellare, che può manifestarsi clinicamente con un morso crociato  nei settori latero-posteriori. Il mantenimento di uno spazio respiratorio vitale faringeo, inoltre, produce una rotazione in basso ed indietro della mandibola alterando la sua direzione di crescita.

Questa postura provoca un aumento dell'altezza facciale, un'eruzione eccessiva dei denti posteriori, un morso aperto anteriore ed un aumento della protrusione degli incisivi superiori rispetto agli inferiori. È vero anche che alcuni di malocclusioni possono favorire esse stesse l'instaurarsi della respirazione orale ed il conseguente sviluppo di sindromi ostruttive, innescando così un circolo vizioso difficile da interrompere.

Spesso sono i pediatri ad individuare la disfunzione respiratoria e a consigliare ai genitori una visita specialistica per il loro figlio, che viene indirizzato all'orinolaringoiatra e all'ortodontista. Di fronte alle patologie respiratorie ostruttive, infatti, cresce sempre di più la convinzione sulla necessità di un approccio diagnostico e soprattutto terapeutico multidisciplinare.

Il colloquio preliminare con in genitori e la valutazione dell'aspetto del bambino sono i primi mezzi che consentono all'ortodontista di riconoscere ed intercettare precocemente la presenza di disturbi respiratori. Un viso stretto e lungo, uno sguardo spento con le palpebre che sembrano cadenti e delle occhiaie accentuate, degli zigomi appiattiti o assenti, un naso stretto con narici piccole, delle labbra screpolate, una bocca semiaperta con labbro superiore corto ed ipotanico ed un labbro inferiore rovesciato nella postura, rappresentando le caratteristiche facciali tipiche dei respiratori orali, che li rendono riconoscibili dai soggetti che respirano con il naso. A conferma dell'esame clinico, l'ortodontista può definire la modalità respiratoria del bambino sfruttando l'ausilio diagnostico di alcune prove funzionali e delle indagini strumentali radiografiche eseguite di routine per la valutazione ortodontica del paziente, quali il telecranio latero-laterale e postero-amteriore. Questi sono degli esami non invasivi, che richiedono una moderata somministrazione di raggi al bambino, contengono una ricchezza di informazioni cefalometriche di facile lettura e permettono di apprezzare la presenza dell'ipertrofia delle adenoidi, delle tonsille o della mucosa nasale oppure di riconoscere una deviazione del setto nasale, tutti fattori che possono produrre un ostacolo alla respirazione nasale.

Diventa quindi facile comprendere che per interrompere il circolo vizioso della respirazione orale che produce la malocclusione, che a sua volta favorisce la problematica respiratoria, è necessaria l'eliminazione precoce della disfunzione associata alla correzione delle alterazioni strutturali ad essa conseguenti. In questo modo sarà possibile ripristinare le normali condizioni respiratorie ed occlusali, permettendo una crescita armonica dei mascellari.

Al fine di consentire il recupero di una funzione normale, il piccolo paziente deve essere inviato innanzitutto all'otorinolaringoiatra, il quale, con l'ausilio di esami specialistici potrà individuare l'effettiva presenza dell'ostruzione naso-faringea ed eliminarla per mezzo di una terapia medica e chirurgica. Qualora la causa ostruttiva sia stata già rimossa ed il bambino risulti un respiratore orale abituale, sarà necessaria direttamente la rieducazione funzionale messa ad opera del logopedista, che permetterà al bambino di "seguire" come respira e gli insegnerà una nuova strategia respiratoria. L'ortodontista si inserisce tra queste due figure professionali con un duplice scopo: correggere le disarmonie scheletriche che la respirazione orale ha prodotto, e mantenere i risultati scheletrici ed occlusali ottenuti, tramite una contenzione attiva fino a crescita ultimana. In molti casi la risoluzione della contrazione mascellare mediante disgiunzione del palato permette un netto ed immediato miglioramento della respirazione nasale. La stretta collaborazione tra l'otorinolaringoiatra/pediatra, il fisioterapista/logopedista e l'ortodontista dunque, è indispensabile per eliminare la causa ostruente, riabilitare la corretta funzione respiratoria e ristabilire un ambiente anatomicamente favorevole a consentire la respirazione nasale. Solo così è possibile risolvere la problematica in maniera definitiva, garantire una stabilità del risultato ed evitare la recidiva, pena l'insuccesso terapeutico su tutti i fronti.